Лимфаденэктомия – символ веры?

При попытке полного удаления злокачественной опухоли — полного освобождения пациента от нее, лимфаденэктомия является логичной составной частью вмешательства. Это было открыто и описано лордом Moyningham почти 100 лет назад. Другое, так сказать, историческое доказательство может быть почерпнуто из работ Miles по лечению карциномы прямой кишки — после того, как в 1908 г. им был описан лимфоотток по походу нижней брыжеечной артерии и предложены соответствующие хирургические приемы при брюшно-промежностной резекции, выживаемость при прямокишечных карциномах отчетливо повысилась.
Почему же, спрашивается, лимфаденэктомия в последние годы вновь ставится под сомнение? Возможно, для этого имеются 3 причины: 1. лимфатический отток от органов анатомически и эмбриологически различен, что требует различных техник лимфаденэктомии. Не каждый хирург владеет этими техниками и, поэтому, не торопится с проведением расширенных вмешательств, 2. с другой стороны, значимость лимфаденэктомии до сих пор не всегда убедительно демонстрировалась в проспективных исследованиях. Вопрос формулировался слишком обще, без необходимой детализации. Только позже было показано, что лимфаденэктомияà дает преимущества в подгруппах пациентов с ранним лимфатическим метастазированием. Однако, этот вопрос до сих пор проспективно не проработан. Если хирург по каким-то причинам старается избежать расширения вмешательств лимфаденэктомией, он может спрятаться за результаты таких исследований, 3. наконец, лимфаденэктомия без сомнения может увеличивать частоту осложнений, которые, правда, не повышают уровень послеоперационной летальности, но увеличивают продолжительность стационарного лечения. Во всяком случае в исследованиях из Англии и Голландии, посвященных карциноме желудка,à эти проблемы отчетливо представлены. Таким образом, эффективность лимфаденэктомии может быть продемонстрирована для некоторых подгрупп, в частности для раннего метастазирования, во всяком случае в ретроспективных исследованиях. Поэтому имеется тенденция индивидуализировать показания к лимфаденэктомии, сфокусировавшись именно на этих подгруппах. Для этого предлагает свои услуги техника ëSentinel Lymph Node Mappingû. Значимость и надежность этого метода показана для карцином молочной железы и меланомы, отмечено значимое сокращение специфических послеоперационных осложнений. Для области желудочно-кишечного тракта этот метод находится в стадии апробации. Для карциномы ободочной кишки существуют первые ободряющие проспективные исследования, для карционы желудка — на пути к тому чтобы стать рутинным. Маркировка — Sentinel Lymph Node -à самая многообещающая для индивидуализации лимфаденэктомии. Как многие дороги вели в Рим, так многие способы предложены, чтобы идентифицироватьà до- и интраоперационно эти подгруппы. Методика маркировки ëсторожевогоû лимфатического узла наиболее хорошо документирована. До тех пор пока не будут определены подгруппы пациентов для которых лимфаденэктомия без сомнения будет полезной, в случаях сомнительной или ранней идентификации (метастазов) потенциальное преимущество лимфаденэктомии у пациентов с резектабельными опухолями должно использоваться. Лучше у пациента с резектабельной опухолью выполнить избыточную лимфаденэктомию, чем отказавшись от нее не использовать все лечебные возможности полностью. Хирурги неизменно должны осваивать технику лимфаденэктомии, учиться ей и стандартизировать для повседневного применения. Поэтому обновление знаний, содержащееся в данном номере журнала должно помочь им на этом пути.

J.R. Siewert
Chirurg 2007