|
Специализированная онкологическая помощь www.OncoClinic.com
ЗАПИСЬ НА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ >>>
Хирургия рака желудка насчитывает уже около двух столетий. В середине XIX века развитие хирургии достигло того уровня, когда стали возможны операции на желудке. До этого хирургические вмешательства ограничивались гастротомией с удалением проглоченных инородных тел (В.П. Петров и соавт., 1998). Однако жизнь и заболевания желудка ставили перед хирургами вопрос о необходимости резекции этого органа. Впервые эту операцию на трех собаках выполнил К. Меррем (С. Мerrem) в 1810 году, и высказал предположение, что такая операция с формированием анастомоза между желудком и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец в конец» может применяться для лечения больных раком желудка. Однако он не нашел поддержки среди других хирургов (И. Щепотин и соавт., 2000 г.).
В 1877 году на VI конгрессе германских хирургов Т. Бильрот (Th. Billrot) высказал предположение о возможности выполнения резекции желудка у человека и через 2 года, 9 апреля 1879 года, французский хирург Ж. Пеан (J. Pean) во Франции произвел эту операцию. Он оперировал резко ослабленного и истощенного больного со стенозирующей опухолью в области привратника. Операция длилась 2,5 часа. Выполнив резекцию пораженной части желудка, Пеан сформировал анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Через 4 дня больной умер «при явлениях коллапса, без малейших намеков на перитонит» (С.С. Юдин, 2003). Пациенту в ранний послеоперационный период дважды переливали кровь: первый раз — 50 мл., второй — 80 мл. Он умер на 5 сутки после операции во время подготовки к третьей трансфузии. Вскрытие умершего не было произведено. 6 ноября 1880 года в Польше Л. Ридигер (L. Rydygier) прооперировал 65-летнего больного с раковым стенозом в области привратника, он сделал резекцию желудка, однако больной умер через 12 часов, вероятно, от сердечной слабости (Петров В.П. и соавт., 1998; Щепотин И. и соавт., 2000).
Основоположником хирургии рака желудка по праву считается Теодор Бильрот (1829 — 1894 гг.). Понимая, что только хирургическое вмешательство может существенно изменить прогноз в отношении жизни больных раком желудка, в июне 1874 года он поручил своим молодым коллегам CarlGussenbauerи AlexandervWiniwarterразработать методику резекции желудка на собаках в лабораторных условиях. Именно они, через 71 год после работы Merremразработали технику операций, которая в последствии стала известно каждому хирургу под названием «резекция по Бильрот-I».
Кроме того, помимо отработки технических особенностей резекции желудка Gussenbauerи Winiwarterпровели так же кропотливую работу по изучению протоколов вскрытия умерших больных раком желудка в Венском институте патологии за период с 1817 г. по 1873 г.. Было обнаружено, что из 542 больных с локализацией опухоли в нижней трети желудка 233 (41%) не имели отдаленных метастазов и были потенциальными кандидатами для радикального хирургического лечения (И. Щепотин и соавт., 2000).
В начале 1881 года Т. Бильрот в Вене в течение трех месяцев выполнил резекции желудка трем больным антральным раком. Первая успешная резекция желудка по поводу рака желудка произведена Бильротом 29 января 1881 года Терезе Хеллер, 43-летней домохозяйке из Вены, которая поступила в клинику с явлениями желудочной непроходимости, развившейся в результате стенозирующей опухоли антрального отдела. После операции пациентка прожила 4 месяца и умерла от рецидива заболевания. Другие больные умерли в первые дни после операции. Все эти вмешательства выполнены по методике Бильрот-I.
Через 11 месяцев после первой операции Бильрота уже 21 подобное вмешательство было выполнено в различных хирургических клиниках. К сожалению, только 3 пациента прожили какое-то время после операции, остальные умерли в раннем послеоперационном периоде. Основной причиной смерти была несостоятельность желудочно-дуоденального анастомоза. Все из 3 выживших были оперированы в клинике Бильрота: одна больная им самим, и две Wolflerи Czerny.
К 1891 г. в клинике Бильрота уже был прооперирован 41 больной раком желудка. Благоприятный исход оказался лишь у 19 больных. К 1896 г. было произведено уже 257 резекций с послеоперационной летальностью 54,4%, что невозможно было, конечно, расценивать как удовлетворительный результат хирургического лечения рака желудка. Высокая послеоперационная летальность, обусловленная несостоятельностью анастомоза, побуждала Бильрота искать эффективные пути ее снижения.
С 1895 года начался новый этап в развитии желудочной хирургии. 15 января Бильрот оперировал 48-летнего мужчину по поводу ракового стеноза выходного отдела желудка. В связи с ослабленным состоянием больного хирург вначале решил ограничиться небольшой операцией и сформировал задний гастроэнтероанастомоз. Однако состояние больного продолжало оставаться удовлетворительным и Бильрот выполнил резекцию дистальной части желудка вместе с опухолью, зашив наглухо культю двенадцатиперстной кишки и культю желудка. Сам Бильрот назвал эту операцию атипичной. По свидетельству И. Щепотина и соавт. (2000) Бильрот заимствовал этот прием у своего ученика Wolfler, который впервые применил гастроеюноанастомоз у больного с неоперабельным раком желудка в сентябре 1881 года по совету ассистировавшего ему во время операции KarlNicoladoni. В последствие данная методика стала известна как «Бильрот-II». Этот метод послужил основой для дальнейшей разработки желудочной хирургии и именно модификации этого способа в настоящее время имеют широкое распространение.
В 1888 году VonEiselsbergвпервые выполнил резекцию желудка в модификации, известной в настоящее время как модификация Hofmeister. VonEiselsbergвпервые предложил полностью ушивать верхнюю часть пересеченного желудка и использовать не ушитую нижнюю часть культи желудка для анастомоза с тощей кишкой, подведенной вереди поперечной ободочной. В 1905 г. Hofmeisterпосле резекции желудка наложил аналогичный анастомоз с тощей кишкой, подведенной позади поперечной ободочной.
В России первую резекцию желудка выполнил М.К. Китаевский в 1881 г.,через 5,5 месяцев после Бильрота. В этом же году успешно выполнил подобную операцию Н.В. Экк. Учитывая, что Н.В. Экк и Т. Бильрот выполнили однотипные операции в один год ряд ученых предлагает называть резекцию привратниковой части желудка операцией Экк-Бильрота (М.И. Лыткин, 1952; А.В. Мельников, 1960; С.М. Слинчак, 1985). В 1928 году успешно выполнил резекцию кардиальной части желудка В.С. Левит.
В 1898 году на 27 конгрессе немецких хирургов было решено два основных способа резекции желудка называть Бильрот-I(Б-I) и Бильрот-II(Б-II). Резекция желудка по Бильрот — IIбыстро завоевала всеобщее признание. Многие хирурги с мировым именем внесли свой вклад в усовершенствование операций по Бильрот-II, дискутируя в основном, каким должен быть гастроеюноанастомоз (изо- или ретроперистальтическим, впереди или позадиободочным), должна ли анастомозируемая петля тощей кишки быть короткой или длинной и какой ширины должен быть анастомоз. Известны модификации Гофмейстера-Финстерера, Рейхеля-Полия, Бальфура-Полия, Кронляйна, Мойнигана и другие (М.А. Самсонов и соавт., 1984).
При раке тела желудка, а также при инфильтратавных формах рака, тотальном поражении желудка необходимо было выполнять тотальную гастрэктомию.
Термин «тотальная гастрэктомия» был предложен Kronleinв 1897 году на XXVIIконгрессе немецких хирургов. Первые четыре экстирпации желудка в эксперименте на собаках чрезбрюшинным доступом произвели в 1876 г. в клинике Бильрота Czernyи Keiser. Первая попытка удалить весь желудок при раке была осуществлена американским хирургом Connorв 1883 г. Соединить пищевод с двенадцатиперстной кишкой ему не удалось, и больная погибла на столе.
Первая успешная тотальная гастрэктомия была произведена в 1897 году KarlSchlaterв Цюрихе 56-летней ткачихе Анне Зандис. Schlaterуспешно произвел оперативное вмешательство и сформировал пищеводный анастомоз с тощей кишкой. Так как к тому времени не было опыта послеоперационного ведения больных, с удаленным желудком Schlaterне выписывал больную в течение 14 месяцев. В это время он изучал особенности пищеварения и перистальтику у своей пациентки вплоть до ее смерти, последовавшей от рецидива заболевания.
В 1898 г. такую же операцию выполнили Brighamи McDonald. CharlesB. Brighamвыполнил операцию 24 февраля 1898 года в госпитале Сант Люк, г. Сан-Франциско, США больной Лоре Мадзини, домохозяйке, 66 лет. Особенностью данной операции можно считать то, что впервые в истории хирургии был наложен пищеводно-дуоденальный анастомоз. В связи с натяжением анастомоза решили использовать пуговицы Murphy. Прооперированную больную можно считать первой излечившейся от рака желудка при помощи хирургического вмешательства. Больная прожила 18 лет и умерла от причины, не связанной с раком. Эти авторы изучили и функциональные изменения у оперированных ими больных — Brighamотметил нарушение гемопоэза, aMcDonald— «мучительную диарею».
Через 3 месяца Richardsonтак же выполнил тотальную гастрэктомию с наложением пищеводно-дуоденального анастомоза в Массачусетском хирургическом госпитале. При этом он не использовал пуговицы для укрепления анастомоза, а наложил обычные узловые швы (Щепотин И. и соавт., 2000; Ахметзянов Ф.Ш. и соавт., 2000).
В России аналогичную операцию впервые произвел С.П. Федоров (1903), который у больного 35 лет удалил желудок, а пищевод сшил непосредственно с двенадцатиперстной кишкой. Исход операции был неудовлетворительный: смерть наступила на 5-е сутки от перитонита. В 1911 г. Н.П. Тринклер полностью удалил желудок при раке, впервые применив пластику линии швов пищеводно-кишечного анастомоза фрагментом сальника на ножке. Больная погибла от перитонита. Экстирпацию пораженного раком желудка у больной 55 лет с благоприятным исходом в России впервые произвел В.М. Зыков в 1911 г. Пищевод был соединен с двенадцатиперстной кишкой. Больная жила 10 лет.
Однако, по данным С.М. Слинчак (1985) экстирпацию желудка впервые в России выполнил А.Г. Савиных в 1928 г. В 1929 г. А.Г. Савиных разработал новый оригинальный способ резекции кардиальной части желудка и пищевода при помощи сагиттальной диафрагмо- и круротомии с пересечением блуждающих нервов. Применяя эту методику и совершенствуя технику и инструментарий автор добился значительных результатов. Однако из-за сложности методики операция применялась отечественными хирургами редко.
Большой вклад в развитие хирургии желудка внес Б.В. Петровский, предложивший в 1946 г. чресплевральный доступ к кардиальной части желудка. Этот метод получил свое дальнейшее развитие в крупных клиниках, руководимых выдающимися отечественными учеными (С.С. Юдиным, Б.С. Розановым, А.Н. Бакулевым, Б.А. Петровым, Ф.Г. Угловым, А.А. Полянцевым, П.А. Куприяновым и др.).
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ +7 (812) 951 - 7 - 951
|
