 |
|
Желудок расположен преимущественно в верхнем этаже брюшной полости между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Входное отверстие желудка, являющееся продолжением абдоминального сегмента пищевода, называется кардиальным. Пищевод впадает в желудок под углом — угол Гиса. Выходное отверстие желудка, переходящее в луковицу двенадцатиперстной кишки, называется привратником.
В соответствии с анатомической классификацией желудок состоит из кардиальной части, дна, тела и пилорической части. Последняя подразделяется на привратниковую пещеру (антрум) и пилорический канал. Общепринято различать переднюю и заднюю стенки желудка, которые переходят друг в друга. Верхний, более короткий и вогнутый край желудка, называется малой кривизной, а нижний, выпуклый и более длинный — большой кривизной. На малой кривизне имеется угловая вырезка, которая является границей между телом и пилорической частью желудка.
Форма и границы желудка непостоянны и зависят от количества содержимого, функционального состояния желудка, положения тела, телосложения, режима питания, состояния окружающих органов, тонуса мышц брюшного пресса, фазы дыхания и других факторов. Условно выделяют две крайние формы желудка — форма рога (у гиперстеников) и форма крючка (у астеников), которые являются крайними вариантами, т.е. продольная ось тела желудка может располагаться почти горизонтально или вертикально. При нормостеническом телосложении продольная ось желудка имеет косое расположение. Емкость желудка взрослого человека составляет около 1,5-3 л.
Угол Гиса, являющийся одним из факторов антирефлюксного механизма, имеет индивидуальные различия и зависит от анатомических особенностей желудка. Примерно у 80% людей величина угла Гиса (кардиальной вырезки) менее 90°. Соответственно вершине кардиальной вырезки слизистая оболочка желудка образует кардиальную складку, которая функционирует у здоровых людей как затворное устройство — клапан Губарева. При сокращении желудка происходит закрытие кардиального отверстия этой складкой.
Расположен желудок преимущественно в левой подреберной области (дно, кардиальная часть и часть тела) и меньшей своей частью (часть тела и пилорический отдел) — в надчревной области, переходя вправо за срединную линию. Желудок покрыт брюшиной со всех сторон. Сверху и справа передней стенкой и малой кривизной желудок прилегает к висцеральной поверхности левой доли печени. Кардиальная часть желудка прикрыта левой долей печени. Малая кривизна желудка связана с нижней поверхностью правой доли печени при помощи малого сальника, который формируется печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связкой. Печеночно-желудочная связка располагается между малой кривизной желудка и воротами печени. Сверху и слева дно желудка, кардиальная часть и тело прилежат к диафрагме. Дно желудка помещается в куполе левой половины диафрагмы, несколько латерально и дорзально от места проекции сердца. При вертикальном положении пациента в области дна имеется газовый пузырь. Квадратная доля печени соприкасается с привратником при умеренном наполнении желудка. Справа к этой части желудка, а также к начальной части двенадцатиперстной кишки прилегает желчный пузырь. При пустом желудке привратник перемещается ближе к средней линии, при значительном наполнении — удаляется от медиальной плоскости на 6 — 7 см. Нижние отделы передней стенки желудка прилежат к левой реберной дуге и передней стенке живота. Слева, позади дна и тела желудка, находится селезенка. Большую кривизну желудка и селезенку связывает желудочно-селезеночная связка. Позади желудка, отделенные полостью сальниковой сумки, располагаются: верхний полюс левой почки с надпочечником, чревный ствол и его ветви, аорта, поджелудочная железа, брыжейка поперечной ободочной кишки. Большая кривизна при среднем наполнении желудка и положении пациента стоя располагается примерно на уровне пупка или на 1 — 2 см. ниже. Снизу от желудка лежит поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, слева и снизу — левый изгиб ободочной кишки. Желудочно-ободочная связка, расположенная между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, является верхней частью большого сальника.
Стенка желудка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка желудка является самой внутренней, покрыта эпителием, который является однослойным призматическим железистым (поверхностно-ямочным). Поверхностно-ямочный эпителий представлен однослойным цилиндрическим (призматическим) эпителием (мукоцитами), на котором находится слой мукоидного секрета. Цитоплазма мукоцитов заполнена содержащими муцин гранулами, которые оттесняют ядро к базальной мембране. В муцине содержатся нейтральные мукополисахариды (фукогликопротеиды). Поверхностно-ямочный эпителий способен синтезировать РgЕ2 и РgF2, причем эта функция и соответствии с биологической целесообразностью стимулируется прежде всего повреждающими факторами, в том число соляной кислотой.
В состав слизистой оболочки входит собственный слой из рыхлой соединительной ткани. В собственной пластинке слизистой оболочки находятся желудочные железы: главные (фундальные), кардиальные и пилорические. Главные собственно желудочные железы состоят из главных (пептических, зимогенных), париетальных (обкладочных) гранулоцитов и добавочных, а также эндокринных клеток. Третьим слоем слизистой оболочки является мышечная пластинка. Толщина нормальной слизистой оболочки составляет 0,25 — 1,5 мм. Слизистая оболочка образует складки, которые вдоль малой кривизны имеют продольное направление, а в области дна и тела — поперечное, косое и продольное.
Микроскопически в слизистой оболочке желудка различают три зоны: кардиальную, фундальную и пилорическую (антральную), которые примерно соответствуют анатомическим отделам, но не совпадают с ними. Каждой зоне соответствует наличие характерных для нее желез. Границы зон нечеткие, ширина промежуточных зон составляет около 1 см.
Поверхность слизистой оболочки желудка составляет 500-800 см2, объем — 16 — 45 см3, количество желез — около 4 — 25 млн. На 1 мм2 площади слизистой оболочки приходится до 60 желудочных ямок, а на каждую ямку — 4 — 5 желез.
Строма слизистой оболочки желудка состоит из клеток собственной пластинки, межклеточного вещества, ретикулярных, преколлагеновых и коллагеновых волокон. В составе стромы расположены кровеносные и лимфатические сосуды, образующие микроциркуляторное русло. Строма выполняет опорную функцию. В собственном слое слизистой оболочки желудка имеются следующие клетки: фибробласты, ретикулярные, тучные, плазматические клетки, лимфоциты разной степени зрелости и гранулоциты.
Слизистая оболочка желудка хорошо кровоснабжается. Через нее проходит 67 — 72% всей протекающей через желудок крови, в то время как через подслизистую — только 13%, а через мышечной слой — 15%. Имеется большое количество артериовенозных шунтов, обеспечивающих регуляцию кровотока в соответствии с потребностями. Капилляры слизистой оболочки желудка подходят близко или прилежат вплотную к базальной мембране, на которой расположен поверхностно-ямочный и железистый эпителии. Количество артериальных капилляров значительно превосходит число венул, дренирующих кровь из этой капиллярной сети. Кровоток возрастает вместе с увеличением секреции желудочного сока. Гистамин, простагландины и NО увеличивают поступление крови в слизистую оболочку желудка.
Мышечная оболочка образована тремя слоями гладких мышц. Серозная оболочка образует наружный покров желудка.
Кровоснабжение желудка осуществляется посредством артерий, начинающихся от чревного ствола и его ветвей. По малой кривизне проходят две артерии: слева от чревного ствола — левая желудочная артерия и справа от собственной печеночной артерии — правая желудочная артерия. Артерии малой кривизны анастомозируют между собой. На большой кривизне имеются: правая желудочно-сальниковая артерия, отходящая от желудочно-дуоденальной артерии, которая берет начало от общей печеночной артерии; левая желудочно-сальниковая артерия — от селезеночной артерии и короткие желудочные артерии от селезеночной артерии. Артерии большой кривизны, анастомозируя между собой, образуют на большой кривизне артериальное кольцо. Вены желудка проходят рядом с артериями и впадают в ветви, являющиеся притоками воротной вены.
Внешняя иннервация кишечной трубки осуществляется парасимпатическим и симпатическим отделами нервной системы. Внутренняя иннервация представлена собственными нервными сплетениями, функционирующими автономно, независимо от внешней иннервации. Оба вида иннервации осуществляют регуляцию моторной, а также секреторной функции кишечной трубки. В составе парасимпатических и симпатических нервов имеются пептидергические нервные волокна, входящие в метасимпатическую систему иннервации.
Регионарные лимфатические узлы желудка расположены вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий. По А.В. Мельникову (1960) лимфоотток из желудка происходит по четырем основным коллекторам (бассейнам), каждый из которых включает 4 этапа.
I бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилоро-антрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. Первым этапом являются лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне, вблизи привратника, вторым этапом — лимфатические узлы по краю головки поджелудочной железы под и за привратником, третий этап — лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки и четвертый — забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.
Во II бассейн лимфооттока оттекает лимфа от части пилоро-антрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и отчасти от тела желудка. Первым этапом являются ретропилорические лимфатические узлы, вторым — лимфатические узлы в малом сальнике в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за привратником, третьим этапом — лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-желудочной связки. Четвертым этапом А.В. Мельников считал лимфатические узлы в воротах печени.
III бассейн собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода. Первый этап — лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиальными; при раке кардии они поражаются метастазами в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов, в толще желудочно-поджелудочной связки, являются вторым этапом. Третий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы и в области ее хвоста. Четвертый этап — лимфатические узлы в параэзофагеальной клетчатке выше и ниже диафрагмы.
В IV бассейн оттекает лимфа от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в верхне-левом отделе желудочно-ободочной связки, являются первым этапом. Второй этап — лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка, третий этап — лимфатические узлы в воротах селезенки. Четвертым этапом А.В. Мельников считал поражение селезенки.
Основными функциями желудка являются химическая и физическая обработка пищи, поступившей из ротовой полости, депонирование пищевых масс и их постепенная эвакуация в кишечник. Кроме того, желудок принимает участие в межуточном обмене веществ, экскретируя продукты метаболизма, в том числе продукты белкового обмена, которые затем утилизируются организмом. Большую роль играет желудок в гепопоэзе, вводно-солевом обмене. Собственно пищеварительная деятельность желудка обеспечивается желудочным соком, под действием которого происходит гидролиз белков, денатурирование ряда веществ и клеточных структур пищи.
Автор: хирург-онколог Алексей Викторович Федченко |
