|
Терапия больных с эрозиями базируется на двух принципах. Во-первых, используется опыт современного лечения язвенной болезни; во-вторых, учитывается своеобразие данной патологии: поверхностные дефекты обычно бывают множественными, сроки заживления зависят от типа эрозий, эрозии часто осложняются кровотечениями.
У больных с гастродуоденальными эрозиями комплексное лечение должно быть направлено на лечение и предупреждение желудочно-кишечных кровотечений, достижение быстрой клинической ремиссии, сокращение срока стационарного лечения больных (по сравнению с больными язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки).
Критериями излечения больных с эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1) клиническая ремиссия, — отсутствие признаков желудочно-кишечного кровотечения, исчезновение периодических болей в эпигастральной области и диспепсических жалоб, улучшение самочувствия; 2) заживление поверх¬ностных (плоских) дефектов слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, эпителизация дефектов на вершине хронических («полных» эрозий), отсутствие геморрагиче¬ских изменений, уменьшение или отсутствие гиперемии и отека слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при контрольном эндоскопическом исследовании.
Эндоскопический контроль при терапии острых (плоских) эрозий следует проводить через 2 — 3 нед, а в случае «хронических» эрозий — через 3 — 4 недели и далее по мере необходимости. Больные с геморрагически-эрозивным гастритом и дуоденитом, осложненным кровотечением, госпитализируются в хирургическое отделение. Кровотечения, источником которых являются острые эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, носят, как правило, характер капиллярных; в 90% случаев желудочно-кишечные кровотечения соответствуют I — II степени тяже¬сти процесса.
При кровоточащих эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки обычное эндоскопическое исследование необходимо дополнить промыванием слизистой оболочки желудка ледяной водой, что имеет как диагностическое значение (способствует улучшению обзора слизистой оболочки), так и определенное лечебное воздействие (снижает интенсивность желудочного кровотока и облегчает проведение манипуляций типа электро- или фотокоагулирования кровоточащих участков).
Комплексное лечение больных с выраженным геморрагическим синдромом должно включать переливание 200 — 250 мл свежецитратной или консервированной крови ранних сроков хранения (до 7 дней), переливание 500 мл плазмы; внутривенно вводятся гемостатические средства — фибриноген по 2 — 4 г/сут, эпсилонаминокапроновая кислота (ЭАКК) до 100 мл 5% раствора 1- 4 раза в сутки. Практикуется введение через эндоскоп в желудок холодных 5% растворов ЭАКК по 50 — 100 мл, 0,025% раствор адроксона по 2 — 4 мл. Внутримышечно вводят 1% раствор викасола по 1 мл 1 — 2 раза в день или 12,5% раствор дицинона по 2 мл 1 — 2 раза в день. Метод эндоскопической диатермокоагуляции кровоточащих эрозий может быть применен у определенной группы больных, у которых консервативная терапия неэффективна, а операция противопоказана по ряду причин. Возможна остановка кровотечений, возникших в результате обострения эрозивного гастрита с помощью фотокоагуляции (воздействие лазерного излучения через эндоскоп). В случае неэффективности консервативного лечения рекомендуется оперативное вмешательство.
Лечение больных с язвенноподобным синдромом во многом сходно с терапией больных язвенной болезнью. Постельный режим, диета 1 должны способствовать нормализации нарушения функций гастродуоденальной системы и заживлению поверхностных дефектов слизистой оболочки желудка. Больным следует рекомендовать атропин сернокислый в виде 0,1% раствора подкожно по 0,5 — 1 мл за полчаса до еды 1-3 раза в день в течение 1 — 3 нед в зависимости от степени нарушения функций гастродуоденальной системы. Из-за побочного действия оправдана замена атропина метацином с его значительным тормозящим воздействием на моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной системы и менее выраженными побочными явлениями (тахикардия, мидриаз, изме¬нения аккомодации). Препарат применяют под кожу или внутри¬мышечно по 0,5 — 1 мл 0,1% раствора 2 — 3 раза в день в течение 1 — 3 нед. При плохой переносимости метацина и в случае острых болевых приступов в комплексную терапию больных с поверхност¬ными повреждениями слизистой оболочки желудка целесообразно назначать 0,2% раствор платифиллина гидротартрата по 1 — 2 мл и 2% раствор папаверина гидрохлорида по 2 мл под кожу. Курс лечения продолжается 10 — 15 дней. Лечение антацидами применяется для уменьшения агрессивных свойств желудочного сока. Антациды назначают в виде микстуры Бурже: бикарбонат натрия по 8 г, фосфат натрия по 4 г, сульфат натрия по 2 г, дистиллированная вода по 500 мл или сочетание окиси магния и карбоната кальция по 0,5 — 1 г. Наиболее удобным является применение ощелачивающих средств в составе гелей — алмагель, алмагель А и фосфалюгель. Антацидные средства назначают 4 — 6 раз в день в различной дозировке (одна дозированная ложка или один порошок) примерно через 30 — 60 мин после еды и обязательно на ночь.
Для лечения хронического гастродуоденита и поверхностных повреждений слизистой оболочки желудка назначают следующие средства: нитрат висмута по 0,5 — 1 г 4 — 6 раз в день за 30 ми* до еды или 15 — 30 мл раствора нитрата серебра (0,06 г — 0,12 /о' _ 3 — 4 раза в день до еды в течение 2 нед. В качестве обволакиваю¬щих средств можно использовать также крахмал, глину белултанин. Рекомендуются комбинации антацидов, обволакивающих вяжущих средств (висмута нитрат основной, окись магния, бикарбонат кальция осажденный по 0,5 — 1 г, белая глина по 2 г), принимают эти средства в виде «болтушки» (в '/4 — '/2 стакана тепл. воды) утром натощак и на ночь в течение 2 — 4 нед. В ряде для устранения воспалительных изменений и ускорения заживления небольших дефектов слизистой оболочки применяется прицельное введение раствора нитрата серебра, облепихового масла, препарата де-нол через эндоскоп. Местное лечение достаточно эффективно, но имеет ограничения по ряду причин. Для улучшения регенерации слизистой оболочки назначают метилурацил по 0,5 — 1 г 3 — 4 раза в день в течение 1 —1,5 мес, чтоо способствует заживлению поверхностных дефектов слизистой оболочки.
В случае появления диспепсических расстройств и эндоскопических признаков раздражения слизистой оболочки желудка в результате применения лекарственных средств (кортикостероиды, НПВС) рекомендуется прервать лечение на 2 нед или снизить дозу лекарственных препаратов на фоне приема антацидов и обволакивающих средств, щадящей диеты. Это позволяет устранить клинические симптомы «раздраженного желудка». При эндоско¬пическом контроле отмечается обратное развитие поверхностных повреждений слизистой оболочки.
Особые трудности возникают в процессе лечения «полных» или «хронических» эрозий. Этот тип эрозий характеризуется длительным течением и устойчив к консервативному лечению. В связи с неэффективностью консервативного лечения хронических эрозий и возможностью появления полипоидных образований применя¬ется электрокоагуляция «полных» эрозий; для лечения эрозивных гастродуоденитов применяют также метод ГБО, лазерной терапии, введение взвеси гранулоцитов через эндоскоп в хронические эрозии.
Терапию блокаторами Н2-рецепторов гистамина (циметидин, тагамет, ранисан) целесообразно проводить у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с эрозивным гастродуоденитом и высоким уровнем базальной и стимулированной кислотной продукции. Назначение циметидина (или его аналогов) в дозе 1 г/сут или ранитидина (зантака) 0,3 г/сут в течение месяца обеспечивает высокую эффективность результатов лечения по сравнению с комплексной терапией (гастродуоденальные язвы рубцевались у 93% и эрозии заживали у 82% пациентов, лечен¬ных циметидином).
Рубцевание язв наступало у 70% больных, получавших комплексную терапию, а заживление эрозий — у 60%.
Следует обратить особое внимание на необходимость поддерживающей терапии циметидином в дозе 0,4 г или ранитидином по 0,15 г на ночь или антацидами, обволакивающими средствами, спазмолитиками в достаточных дозах в течение длительного времени (не менее 3 — 6 мес) после основного курса лечения локаторами Н2-рецепторов гистамина для предупреждения рецидивов эрозивно-язвенных поражений. Можно рекомендовать врачам проводить лечение больных с розивными гастродуоденитами гастроцепином (пирензепином) в дозе 0,1 г/сут (по 0,05 г перед завтраком и ужином). Быстрое купирование клинических проявлений, более высокий процент рубцевания язв и заживление эрозий происходят на фоне снижения базальной и стимулированной кислотной продукции. Гастроцепин является фармакологическим препаратом, пригодным как для лечения, так и для профилактики эрозивных гастродуоденитов, учитывая его эффективность и отсутствие серьезных побочных реакций.
Учитывая вероятную этиологическую роль НР в развитии хронического антрального гастрита (типа В) и язвенной болези и сообщения об успешной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического антрального гастрита препаратами висмута (де-нол), рекомендуется больных с эрозивным гастритом (гастродуоденитом) лечить препаратом де-нол по 1 таблетке (0,12 г) за 30 мин до еды 3 раза в день и 1 таблетку на ночь в течение месяца в сочетании с метронидазолом по 0,25 г 3 раза в день (в течение 14 дней). Эглонил назначают перорально в дозе 50 — 100 мг 3 — 4 раза в день внутрь в течение 3 — 4 нед. Относительно часто появляются побочные явления (бессонница, мышечные подергивания, уртикарная сыпь). Отмечено положительное психотропное воздействие препарата: снятие чувства тревоги, страха, подавленности, улучшение настроения. В результате лечения наблюдают быстрое исчезновение периодических болей в эпигастральной области (на 3 — 5-й день), тошноты, рвоты, отрыжки воздухом и пищей, исчезновение или значительное уменьшение изжоги. Сравнительно быстрое воздействие сульпирида на симптоматику свидетельствует о нормализации функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта: устранении недостаточности кардии, снятии спазма привратника, дискинезии двенадцатиперстной кишки.
Сукралфат (вентер) в дозе 1 г 4 раза в день до еды в течение 3 — 4 нед с успехом используется для лечения эрозивных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Больные с рецидивирующими эрозивными гастродуоденитами и дуоденитами должны находиться на диспансерном наблюдении и получать противорецидивное лечение антацидами, обволакивающими средствами и препаратами, регулирующими моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (типа церукала). С целью противорецидивного лечения можно применять гастроцепин по 0,1 г/сут (по 0,05 г утром и вечером перед прие¬мом пищи в течение 4 — 6 нед), препараты висмута — викалин (по 1 таблетке 4 раза в день до еды в течение 1 —1,5 мес) в соче¬тании с метронидазолом (по 1 таблетке 3 раза после еды в течение 2 нед), вентер (4 — 5 г в день в течение 1 мес).
Профилактику стрессовых эрозий, язв и желудочных кровотечений целесообразно осуществлять гастроцепином (по 0,025 г пе ред завтраком и ужином) и циметидином (по 0,4 г на ночь).
|
