Для понимания многообразных проявлений заболевания целесообразно достаточно четко очертить типичную клиническую симптоматику язвенной болезни.
Типичная клиническая картина. Основным симптомом в клинической картине язвенной болезни является боль. Болевой синдром составляет не только основную жалобу больных, но и часто позволяет поставить точный диагноз заболевания без дополнительных методов исследования, а иногда и вопреки их результатам. Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения,связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений. Характерно, что боли при язвенной болезни. Уменьшаются или исчезают после приема пищи, антацидов, антихолинергических средств, а также после рвоты.
По отношению ко времени, прошедшему после приема пищи различатют ранние, поздние, «голодные» и ночные боли. Ранние боли появляются спустя 0,5 — 1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длятся в течение 1,5 — 2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхних отделах желудка Для язв антрального отдела желудка и язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние боли, возникающие через 1,5 — 2 ч. после приема пищи, а также «голодные» боли. «Голодными» боли называются потому, что возникают через значительный промежуток времени (6 — 7 ч) после еды и прекращаются при ее приеме. Близкими к «голодным» являются ночные боли, которые тоже уменьшаются после приема пищи.
Отличительная особенность язвенной болезни — периодичность появления болевого синдрома. Периоды обострения обычно продолжаются от нескольких дней до 6 — 8 нед и сменяются фазой ремиссии. Во время ремиссии больные нередко чувствуют себя практически здоровыми, даже не соблюдая какой-либо диеты. Обострения язвенной болезни, как правило, носят сезонный характер, для средней полосы это преимущественно весеннее или осеннее время года.
Боли при язвенной болезни недостаточно четко локализованы, бывают ноющими, сверлящими, режущими, схваткообразными. У 50% больных боли слабовыраженные, тупые, однако в трети случаев — весьма интенсивные, иногда напоминают боли при острых хирургических заболеваниях живота. Локализация болей при язвенной болезни различная и обычно определяется местонахождением язвы. Отмечено, что при расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при пилорических и дуоденальных язвах — в подложечной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела же¬лудка нередко наблюдается атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее, а при постбульбарных язвах — в спине или в правой подлопаточной области.
Исчезновение болей после приема антацидных, антихолинергических и спазмолитических лекарственных средств, а также стихание болевого синдрома в течение 1-й недели адекватного лечения являются характерным дифференциальным признаком неосложненной формы язвенной болезни.
Нарушение типичного «язвенного» ритма болей, их стойкость к проводимому лечению и появление иррадиации болей часто ука¬зывают на возникшие осложнения язвенной болезни или присо¬единение сопутствующих заболеваний.
Патогенез болей у больных язвенной болезнью изучен пока еще не полностью. По-видимому, механизм возникновения болей может быть различным. Согласно распространенной версии, боли при язвенной болезни появляются под влиянием воздействия повышенной концентрации соляной кислоты на оголенные симпатические нервные окончания в основании язвенного кратера. Так предположение подтверждается наступлением типичного болевого синдрома при орошении язвы 0,1% раствором соляной кислоты через эндоскоп, а также быстрым устранением болей после приема антацидных препаратов и существенным облегче¬нием состояния больных после рвоты. Однако, исходя из этой концепции, нельзя объяснить нередко наблюдающиеся типичные «язвенные» боли при отсутствии у больного гастродуоденальной язвы.
Другой причиной болевых ощущений при язвенной болезни считаются двигательные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки. Подобный механизм болевого синдрома хорошо прослеживается при рентгенологическом исследовании. Было показано, что типичные боли появляются при пилороспазме и спазме начальных отделов двенадцатиперстной кишки, которые сопровождаются резким повышением давления в желудке и усилением его двигательной активности. Эта точка зрения согласуется с известным противоболевым действием холинолитических и спазмолитических средств. Определенное участие в патогенезе болей при язвенной болезни отводится и другим факторам: ишемии слизис¬той оболочки вследствие спазма сосудов вокруг язвы или сдавления их при спастическом сокращении гладкой мускулатуры; снижению порога болевой чувствительности при воспалительных изменениях слизистой оболочки.
Кроме болевого синдрома, в типичную клиническую картину язвенной болезни включаются различные диспепсические расстройства.
Изжога является частым симптомом язвенной болезни и встречается у 30 — 80% больных. Изжога нередко бывает эквивалентом болевых ощущений, выступая в тех же временных соотношениях с приемом пищи, как и боль. Изжога может чередоваться с болевыми ощущениями или предшествовать им в течение ряда лет, а иногда быть единственным симптомом язвенной болезни. Следует подчеркнуть, что изжога не патогномонична для язвенной болезни и весьма часто встречается при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите, гастродуодените и служит одним из основных проявлений недостаточности кардиального сфинктера пищевода. Главную роль в происхождении изжоги играют повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода к пептическому действию желудочного содержимого и механическое Растяжение пищевода волной желудочно-пищеводного рефлюкса.
Отрыжка — неспецифический симптом, встречающийся не менее чем у 50% больных язвенной болезнью. В возникновении отрыжки также основное значение придается недостаточности кардии в сочетании с антиперистальтикой в желудке. Наблюдается преимущественно кислая отрыжка, которая может сопровождаться срыгиванием и саливацией.
Тошнота и рвота также являются характерными симптомами обострения язвенной болезни. Тошнота чаще сочетается рвотой. Рвота у больных язвенной болезнью отличается исковыми специфическими чертами. Она возникает на высоте болей, являясь своеобразной кульминацией болевого синдрома, и приносит значительное облегчение. Нередко для устранения болевых ощущений больные сами искусственно вызывают рвоту. Рвотные массы обычно имеют кислое содержимое, с незначительной при, месью недавно съеденной пищи. В механизме такой рвоты основное значение имеет повышение тонуса блуждающего нерва, приводящее к резким нарушениям желудочной секреции и моторики.
Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен. Снижение аппетита при неосложненной форме заболевания встречается, как правило, только при выраженном болевом синдроме. Чаще чем снижение аппетита при обострении язвенной болезни наблюдается ситофобия, т. е. страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления болей. Снижение аппетита и ситофобия могут приводить к значительному похуданию больного.
Запоры встречаются почти у 50% больных язвенной болезнью. Они обычно усиливаются в периоды обострения заболевания и бывают порой настолько упорными, что беспокоят больного даже больше, чем непосредственно болевые ощущения. Запоры при язвенной болезни обусловлены рядом причин: рефлекторной дискинезией со спастическими сокращениями кишечника вагусного происхождения, щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой, стимулирующей работу кишечника, ограничением физической активности, а также приемом некоторых лекарственных средств (карбонат кальция, гидроокись алюминия и др.). Поносы язвенной болезни не свойственны, однако при длительных запорах могут присоединиться раздражение и воспаление толстой кишки, что проявляется чередованием запоров и поносов. Таким образом, для язвенной болезни характерно чередование периодов обострений, когда наблюдаются перечисленные симптомы, и периодов ремиссии. При обычном течении периоды обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжаются 4 — 8 нед, а при язвенной болезни желудка 6 — 12 нед и заканчиваются полным исчезновением клинических проявлений болезни и рубцеванием язв. Длительность периодов ремиссии колеблется от нескольких месяцев до многих лет. Рецидив заболевания может быть вызван психическим и физическим напряжением, грубой погрешностью в еде, приемом некоторых лекарственных средств (салицилаты, кортикостероиды и др.), инфекцией, инсоляцией.
Приведенная типичная клиническая картина язвенной болезни весьма схематична, в действительности проявления заболевания весьма разнообразны и зависят от локализации язвы, ее морфологических особенностей, пола и возраста больного, а также от присоединившихся осложнений.
