|
От локализации язвы в том или ином отделе желудка и двенадцатиперстной кишки зависят клинические проявления и особенности течения заболевания.
Язвы верхнего отдела желудка. К ним относятся язвы кардиального и субкардиального отделов желудка. Больные с язвами этой локализации, по данным различных авторов, составляют 20,8% по отношению к больным язвенной болезнью желудка. Язвы верхних отделов желудка встречаются, как правило, у мужчин, преимущественно в возрасте 40 — 60 лет. Клинической особенностью заболевания с данной локализацией язвы является слабая выраженность болевого синдрома, атипичная локализация и иррадиация болей. Чаще больные жалуются на болевые ощуще¬ния в виде жжения, давления под мечевидным отростком, за грудиной или слева от нее. Боли нередко иррадиируют в область сердца, левое плечо, под левую лопатку и напоминают приступы стенокардии. В отличие от коронарных эти боли возникают после приема пищи (обычно через 20 — 30 мин после еды) и снимаются приемом щелочей. Наряду с болевым синдромом при язвах верхней трети желудка часто наблюдаются отрыжка, изжога и рвота, которые объясняются недостаточностью кардиального сфинктера, возникающей в результате распространения воспалительного вала язвы непосредственно на кардиальный жом пищевода. Язвы этой локализации нередко осложняются кровотечением (17,7%) и малигнизацией (7,9%). Прободение язвы верхнего отдела желудка — крайне редкое осложнение, встречается только у 0,9% больных.
Язва малой кривизны тела желудка. Большинство отечественных и зарубежных ученых, применяя термин «язвенная болезнь желудка» без уточнения отдела поражения или «медиогастральная язва», по существу имеют в виду именно эту локализацию язвы. Язва малой кривизны тела желудка представляет собой самую частую локализацию желудочных язв и встречается в 36,8— 68% всех его язвенных поражений. Возраст больных медиогастральной язвой обычно превышает 40 лет, причем среди них встречается немало пожилых и даже стариков. Клиническая картина язв данной локализации бывает весьма разнообразной. Наиболее часто отмечаются боли в подложечной области и несколько левее средней линии, возникающие через 1 —1;5 ч после еды и прекращающиеся после эвакуации пищи из желудка. Наблюдаются также поздние, «голодные» и ночные боли. Болевые ощущения, как правило, носят ноющий характер и отличаются умеренной интенсивностью. При язвах данной локализации часто встречаются диспепсические расстройства (изжога. тошнота, реже рвота), у 30% больных снижается аппетит. Развивается похудание, кровотечения осложняют язвы малой кривизны тела желудка в 3,9% случаев, прободение — в 3,9%. Считается, что в среднем около 8 — 10% доброкачественных медиогастральных язв стечением времени переходит в рак.
Язва большой кривизны желудка. Редко наблюдающиеся большой кривизны желудка относятся к числу язвенных поражений атипичной локализации и составляют, по различным статистическим данным, от 0,2 до 4,6% от числа язв всех локализаций и до 10% от язв желудка. Среди больных язвенной болезнью с локализацией процесса по большой кривизне желудка преобладают мужчины старших возрастных групп. Каких-либо специфических признаков, отличающих ее клиническую картину от типичных проявлений язвенной болезни, не отмечено.
Интерес к язвам большой кривизны обусловлен не только их редкостью, но и тем, что в 50% случаев они оказываются злокачественными.
Язва антрального отдела желудка. Язвенная болезнь с такой локализацией наблюдается, по сводным данным, в 10 — 16% случаев. Язва антрального отдела желудка встречается преимущественно у лиц молодого возраста. Клиническая картина язвенной болезни с локализацией процесса в антральном отделе больше похожа на таковую при дуоденальной язве, чем при язвах других отделов желудка. Для больных с пилорическими язвами характерны поздние, «голодные», ночные боли в эпигастральной области. Наряду с типичным болевым синдромом при язвах данной локализации часто наблюдаются изжога и рвота кислым желудочным содержимым. Язвы антрального отдела желудка в 15 — 20% случаев осложняются кро¬вотечением.
Язвы пилорического канала. Язвы пилорического канала, по данным различных авторов, встречаются у 2,1 — 7,8% больных от числа всех больных язвенной болезнью. Локализация язвы в наиболее суженной части желудка, несущей большую функциональную нагрузку, определяет особенности клинической картины. Основным признаком язв пилорического канала является болевой синдром в основном проявляется в следующих трех вариантах: 1) приступообразные, сильные боли продолжительностью 20 — 40 мин, многократно возобновляющиеся в течение суток. 2) постепенно нарастающие и медленно стихающие сильные боли 3) боли умеренной силы, различной продолжительности, имеющие тенденцию к усилению. Почти у 50% больных возникновение лей не связано с приемом пищи и у многих отсутствует сезонность обострений. Наряду с болевым синдромом при язвах пилорического канала часто наблюдаются тошнота и рвота, которые носят упорный характер и нередко приводят к значительному похуданию. Из других симптомов описываются упорная изжога, приступообразная обильная саливация, снижение аппетита, чувство распирания и быстрой насыщаемости после приема даже небольшого количества пищи. Все эти явления объясняются стойкими нарушениями сек¬реторной и моторной функций желудка. Язвенная болезнь с локализацией процесса в пилорическом канале отличается крайне упорным течением и наклонностью к развитию различных осложнений. Длительная ремиссия отмечена только в 15% наблю¬дений; 18% больных были подвергнуты операции ввиду неэффек¬тивности консервативного лечения и развившегося стеноза привратника. Нередким осложнением (у 10 — 27% больных) является массивное кровотечение, что связано с обильной васкуляризацией пилорического канала. Нередко при данной локализации язвы наблюдают прободение или ее пенетрацию, обычно в подже¬лудочную железу. У 3 — 8% больных может произойти малигнизация язвы.
Язвы пилорического канала необходимо строго отграничивать от язв луковицы двенадцатиперстной кишки, поскольку они имеют своеобразную клиническую картину и могут озлокачествляться, что совершенно не свойственно дуоденальным язвам.
Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Чаще всего встречается локализация язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (в 32,4 — 49,6% случаев). При таком расположении язвы в основном наблюдаются типичные клинические симптомы. Наиболее характерным осложнением язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки является ее перфорация. До 60 — 75% всех перфораций наблюдается именно на этой локализации язвы и в 20 — 25% случаев перфорация возникает внезапно как первое проявление язвенной болезни. Более разнообразна клиническая картина при расположении язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (17,5 — 28,5%), особенно при ее пенетрации в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку. При этом отмечается резко выраженный болевой синдром, иногда приобретающий заболеванию приступообразный характер, что нередко бывает связано с присоединившимся реактивным панкреатитом. При развитии реактивного панкреатита усиливается интенсивность болей.
Внелуковичные язвы. Язвы, располагающиеся дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, принято называть постбульбарными. Они составляют 1,4 — 7,2% всех гастродуоденальных язв и отличаются своеобразной клинической картиной. Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки чаще встречаются у мужчин в возрасте 40 — 60 лет, причем начинается заболевание в среднем на 5 — 10 лет позже, чем при локализации язвы в луковице.
Клинические проявления постбульбарных язв и язв луковицы двенадцатиперстной кишки очень схожи, однако постбульбарные язвы отличаются более упорным течением, значительной частотой и длительностью обострений. Боли выявляются у 93% больных и локализуются обычно в правом верхнем квадранте живота, рас¬пространяясь под правую лопатку и в спину. Они возникают через 3 — 4 ч после приема пищи, иногда носят приступообразный ха¬рактер и напоминают печеночную или почечную колику. Боли исчезают после приема пищи не сразу, как при бульбарной язве, а лишь спустя 15 — 20 мин.
Течение язвенной болезни с локализацией язвы в постбульбарном отделе характеризуется значительной частотой развития различных осложнений. Среди них наиболее частым является крово¬течение, которое встречается у 42,8 — 79% больных. Кишечное кровотечение обычно проявляется в виде мелены и значительно реже — кровавой рвоты. Нередко оно является первым и единственным проявлением постбульбарной язвы. Кроме кровотечения, наблюдаются перивисцериты — у 91% больных, пенетрация язвы (у 43%), стенозирование двенадцатиперстной кишки (у 23%), прободение язвы обнаруживается существенно реже (у 6% больных). У некоторых пациентов заболевание осложняется присоединением механической желтухи. Нарушение оттока желчи может на¬ступить вследствие рефлекторного спзама сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы) или с давления воспали¬тельным периульцерозным инфильтратом и рубцовой тканью терминальных отделов общего желчного протока. Изредка наблюдается перфорация язвы в желчный пузырь и протоки с образовнием холедохо- или холецистодуоденальных свищей.
При сочетанных язвах наблюдается своеобразное клиническое течение язвенной болезни, при этом имеющиеся симптомы не укладываются в рамки классической картины язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Характерны упорное течение заболевания, длительное сохранение болевого синдрома, медленное рубцевание язв, частые рецидивы и отсутствие сезонности. В клиническом течении сочетанных язв можно выделить два периода: период типичной клинической симптоматики, характерной для той или иной локализации язвы, и период изменения симптоматики в связи с возникновением язвы другой локализации. Однако следует отметить, что примерно у 40% пациентов перво¬начальные клинические симптомы после возникновения нового яз¬венного поражения существенно не изменяются, и оно выявляется только при рентгенологическом или эндоскопическом исследо¬вании.
Для сочетанных язв характерны осложнения. Одним из наиболее частых осложнений является нарушение эвакуаторной Функции желудка вследствие рубцового стеноза привратника и пилороспазма (в 9,9 — 54,2% наблюдений), а также желудочно-кишечные кровотечения (24,3 — 58%). Перфорация, чаще язвы Двенадцатиперстной кишки, отмечается у 11,2 — 15% больных.
Множественные язвы, 2 язвы и более одновременно, обнару¬живаемые в желудке или в двенадцатиперстной кишке, встреча¬ется у 2,3 — 17,5% больных язвенной болезнью.
Гигантские язвы. Большинство исследователей к гигантски язвам относят язвенные поражения, диаметр которых превышает 3 см. В литературе описаны язвы достигающие в диаметре 5 — 7 см и более. Гигантские язвы преимущественно располагаются на малой кривизне желудка, реже — в субкардиальной его части и на боль¬шой кривизне и совсем редко — в двенадцатиперстной кишке обычно в начальном ее отрезке на задней стенке. Отмечается разнообразие клинических проявлений вне зависимости от их локализации. Чаще гигантские язвы сопровождаются выраженным болевым синдромом без характерной периодичности, в некоторых случаях клиническая картина существенно не отличается от обычной. Однако нередко наблюдается скрытое течение болезни или язвы дебютируют осложнением (кровотечение, перфорация). Характерной особенностью гигантских язв является быстро нарастающее истощение.
Гигантские гастродуоденальные язвы склонны к массивным кровотечениям, пенетрации (обычно в поджелудочную железу), реже наблюдается перфорация язвы. Данные о малигнизации ги¬гантских язв противоречивы.
Длительно незаживающие язвы. Большинство хронических гастродуоденальных язв (63 — 80%) заживают за 2 мес, что можно рассматривать как обычные сроки рубцевания. Язвы, требующие для рубцевания больше времени, следует относить к длительно незаживающим. У отдельных больных язвы заживают только через 4 — 6 мес и более.
Язвенная болезнь у женщин. Язвенная болезнь у женщин молодого возраста с нормальной функциональной деятельностью половых желез отличается легкостью течения, сохраняя типичные черты заболевания. Язвенный процесс у таких больных локализуется преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки, имеется четкое чередование периодов обострения и ремиссии. Болевой синдром обычно менее выражен, а осложнения встреча¬ются в 6 — 15 раз реже, чем у мужчин того же возраста. В большинстве случаев обострение болезни наступает в пред- и менструальном периоде. Беременность сопровождается ремиссией в 0% случаев, а искусственное прерывание беременности у '/з больных приводит к рецидиву язвенной болезни. Более тяжелое течение язвенной болезни наблюдается у женщин в климактерическом периоде, а также у женщин молодого возраста с нарушенным менструальным циклом.
Язвенная болезнь в подростковом и юношеском возрасте. Язвенная болезнь нередко начинается в подростковом и юношеском возрасте. Частота ее развития у молодых людей в возрасте до 10 лет в 2 — 4 раза превышает аналогичные показатели в более старших возрастных группах. Более частое развитие язвенной болезни в подростковом и юношеском возрасте обычно совпадает с периодом полового созревания, что свидетельствует о роли гормональной перестройки организма в патогенезе заболевания. Большое значение имеют также наследственная отягощенность, психоэмоциональные перенапряжения. Преобладанием в клинической картине нейровегетативных сдвигов. Иногда единственной жало¬бой больного является изжога, которая может протекать циклично и быть эквивалентом болевого синдрома. Реже язвенная болезнь в этих возрастных группах проявляется выраженным болевым синдромом. Боли при этом отличаются упорством и длительно не исчезают, несмотря на активное противоязвенное лечение. Однако нередко язвенная болезнь в подростковом и юношеском возрасте по клинической картине не отличается от таковой у взрослых.
Язвы у больных молодого возраста преимущественно располагаются в луковице двенадцатиперстной кишки, бывают небольших размеров и относительно быстро заживают. Значительно реже язвы локализуются в желудке, причем в этих случаях почти у половины больных наблюдается клиническая картина, напоминающая таковую при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. У 40% больных заболевание имеет острое начало. Осложнения не характерны для язвенной болезни в подростковом и юношеском возрасте.
Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте. Принято выделять три вида гастродуоденальных язв (язвенной болезни) у лиц пожилого и старческого возраста: 1) длительно протекаю¬щая язвенная болезнь, возникшая в молодом и среднем возрасте и сохранившая характерную периодичность течения; 2) язвенная болезнь, начавшаяся в пожилом и старческом возрасте («поздняя» язвенная болезнь); 3) «старческая» язва, которую в связи с особенностями ульцерогенеза с большим основанием следует рассматривать как симптоматическую.
Длительно протекающая язвенная болезнь встречается у 30— 35% всех больных пожилого и старческого возраста, страдающих этим заболеванием. По своей клинической картине она напоминает таковую у лиц молодого и среднего возраста и отличается от нее более тяжелым течением, частыми, длительными и упорными обострениями, крупными размерами язв и медленным их рубцеванием. Вместе с тем у большинства больных болевой синдром в старости выражен слабо, а нередко рецидив заболевания проявляется только признаками возникшего осложнения, обычно профузного кровотечения или перфорации. Характерно изменение места локализации язвы. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, выявленной в молодом или зрелом возрасте, к старости возникают язвы желудка. У таких больных снижается аппетит, наблюдаются похудание, анемия, что заставляет подо¬зревать рак желудка или малигнизацию язвы.
Язвенная болезнь, впервые возникшая у лиц в возрасте старше 60 лет, встречается у 8% больных данной возрастной группы. При этой форме заболевания болевой синдром обычно также не выражен, преобладают диспепсические расстройства, продол¬жительность заживления язв значительно превышает обычные сроки, а у 25% больных язвы не рубцуются в сроки более года от начала обострения. Однако у '/з пациентов язвенная болезнь, впервые обнаруженная в пожилом и старческом возрасте, протекает с типичными «язвенными» болями и сезонными обострения-ми. Язвы при «поздней» форме язвенной болезни одинаково часто локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке. В 11,5% случаев наблюдается сочетанное поражение (в 2,4 раза чаще, чем в более молодом возрасте). Язвенная болезнь, возникшая в ста¬рости, в 17 — 28% случаев осложняется кровотечением, в 8— 16% —перфорацией и в 10 — 14% озлокачествлением.
К особому виду гастродуоденальных язв относятся так называемые старческие язвы. «Старческие язвы» возникают, как правило, на фоне выраженных атеросклеротических изменений с вовлечением в патологический процесс артерий желудка, что приводит к ишемии слизистой оболочки с последующим наступлением деструкции. Определенное значение в развитии подобных гастродуоденальных язв имеют часто встречающиеся в этой возрастной группе фоновые заболевания (эмфизема легких, гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения различного генеза и др.), также способствующие гипоксии слизистой оболочки. «Старческие» язвы обычно возникают остро, локализуются в желудке, протекают со стертой и неопределенной клинической симп¬томатикой. Язвы у 62,5% больных имеют большие размеры (диаметром от 2 до 3 см) и у 20% — гигантские размеры (более 3 см). В то же время они чаще неглубокие, заживают в короткие сроки, не имеют циклического течения и не подвергаются малигнизации. У 27% больных «старческие язвы» осложняются мас¬сивным кровотечением, причем у 11% больных желудочное кро¬вотечение является единственным симптомом заболевания.
Сочетание язвенной болезни с другими заболеваниями. По мере увеличения средней продолжительности жизни увеличивается возможность одновременного существования у одного больного нескольких заболеваний. Это относится и к язвенной болезни, которая может сочетаться с другими заболеваниями (хронические неспецифические болезни легких, ревматоидный артрит, заболева¬ния сердечно-сосудистой системы, печени, почек, поджелудочной железы). При этом язвенная болезнь остается самостоятельным заболеванием, хотя ее течение, и клинические проявления могут претерпевать существенные изменения. Сопутствующие заболевания реализуют свои влияния путем: 1) усиления агрессивных свойств желудочного содержимого; 2) снижения факторов защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
При первом варианте язвенной болезни сохраняются основные клинические признаки: болевой синдром отчетливо выражен, прослеживается типичная связь болей с приемом пищи, а также сезонность обострений. В то же время отмечаются учащение рецидивов и более упорное их течение. Усиление агрессивности же¬лудочного сока наблюдается у части больных, страдающих цир¬розом печени, вследствие нарушения инактивации гистамина. К закислению среды двенадцатиперстной кишки может приводить снижение выработки бикарбонатов поджелудочной железой у больных хроническим панкреатитом.
Более часто сопутствующие заболевания воздействуют на защитные факторы слизистой оболочки, снижая ее резистентность. При этом варианте может существенно меняться клиническая картина язвенной болезни: утрачивается характерный ритм болевого синдрома, усиливаются и становятся постоянными диспепсические расстройства, нередко обострения протекают малосимптомно или вообще клинически не проявляются, отмечается наклонность к желудочно-кишечным кровотечениям. Подобное течение обычно наблюдается при сочетании язвенной болезни с хрониче¬скими неспецифическими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, приводящими к декомпенсации кровообращения.
Следует также учитывать, что на течение язвенной болезни могут оказывать влияние не только сочетанные заболевания, но; и назначаемое лечение. Так, ряд лекарственных препаратов (стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, резерпин, антикоагулянты) способны провоцировать рецидив язвенной болезни и вызвать желудочно-кишечное кровотечение.
От язвенной болезни, сочетающейся с другими заболеваниями, следует отличать так называемые симптоматические язвы. Симптоматические гастродуоденальные язвы являются вторичными. Возникают на фоне тяжело протекающих заболеваний, которые резко нарушают равновесие между агрессивными и защитным, факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Бессимптомное течение язвенной болезни. В результате широкого использования современной эндоскопической аппаратуры при динамическом наблюдении за больными язвенной болезнью выяснилось, что бессимптомно протекающие рецидивы язвенной болезни встречаются рамного чаще, чем ранее предполагалось
Так, при профилактических эндоскопических осмотрах больных без клинических проявлений язвенной болезни мы у 36,4% обследованных выявились гастродуоденальные язвы.
|
