На главную Написать письмо Карта сайта
Разделы
Наш опрос

Читаете ли вы "Медицинские новости" на нашем сайте?

Да, читаю
Нет
Теперь буду читать

Результаты
Главная > Диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки > Клинические проявления > Боли

Боли

Версия для печати
Боли
Рвота
Тошнота
Отрыжка
Изжога
Нарушение аппетита
Нарушение стула
Другие симптомы

Правильная оценка болевого синдрома имеет исключительно важное значение в своевременном распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.


Общепризнанным остается мнение о том, что слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не содержит рецепторных окончаний висцеральных чувствительных волокон и потому оказывается нечувствительной к прикосновению, легкому давлению, температурным воздействиям, взятию биопсии. Меньше сторонников находит точка зрения о том, что слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки имеет тот же вид нервных окончаний, который обусловливает и кожную болевую чувствительность. Однако их незначительный размер и малый диаметр приводят к тому, что сила раздражений для болевых рецепторов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны должна быть значительно большей, чем для рецепторов кожной болевой чувствительности.


Боли при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки появляются прежде всего в тех случаях, когда нарушается моторная функция этих органов (возникает их спазм или растяжение). Усиление тонических сокращений гладкомышечных волокон стенки желудка в сочетании с замедленной эвакуацией из него содержимого создают идеальные условия для появления желудочных болей. Принципиально важно, что при воспалении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрите, дуодените) боли могут возникать при менее выраженных, чем у здоровых людей, изменениях моторной функции названных органов.


Боли, механизм появления которых связан со спазмом или, наоборот, растяжением желудка и двенадцатиперстной кишки (а иногда и с ишемией их слизистой оболочки), получили название висцеральных. Обычно они бывают диффузными, имеют тупой характер, ощущаются, как правило, по средней линии живота. Висцеральным желудочным болям свойственна иррадиация — отраженная передача болевых ощущений в участки тела иннервируемые из тех же корешков, в которых проходят чувствительные волокна, несущие импульсы от соответствующих внутрен¬них органов. Кроме того, висцеральные желудочные боли могут сопровождаться появлением участков повышенной кожной боле¬вой и температурной чувствительности (зон Захарьина — Геда) в зонах, иннервируемых V — IX грудным сегментом спинного мозга. Если та или иная иррадиация болевых ощущений может иметь определенное значение в распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, то зоны Захарьина — Геда утратили прежнюю роль в диагностике, поскольку одна и та же проекция этих зон может встречаться при различных заболеваниях, в то время как отсутствие этих зон вовсе не свидетельствует против диагноза того или иного заболевания.


Соматические (перитонеальные) боли при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки возникают в тех случаях, когда при развитии патологического процесса (например, при прободении язвы желудка) начинают раздражаться окон¬чания спинномозговых нервов, расположенные в париетальном листке брюшины. В отличие от висцеральных болей соматические боли обычно бывают четко локализованными, постоянными, имеют острый режущий характер, усиливаются при движении и дыхании, сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки.


При оценке болевого синдрома в эпигастральной области необходимо иметь в виду, что эти боли (эпигастралгии) могут встречаться при самых различных заболеваниях. Прежде всего, боли в подложечной области нередко возникают при других заболеваниях органов пищеварения: патологии пищевода (преимущественно его кардиального отдела), печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки. Острый аппендицит в первые часы развития может проявляться болями в подложечной области. Эпигастралгии наблюдаются и при заболеваниях других органов брюшной полости: поражениях селезенки (инфаркт, разрыв), патологии передней брюшной стенки (грыжи белой линии живота), атеросклерозе мезентериальных сосудов, тромбозе воротной вены. Боли в подложечной области могут встречаться и при поражении диафрагмы, заболеваниях сердечнососудистой системы (гастралгический вариант заднестеночного инфаркта миокарда, перикардиты, расслаивающая аневризма аор¬ты, эмболия легочной артерии) и органов дыхания (крупозная пневмония, чаще правосторонняя, диафрагмальный плеврит). Боли в эпигастрии отмечаются иногда также при эндокринных заболеваниях (аддисоновой болезни, диабетическом кетоацидозе и гипогликемии, тиреотоксикозе), хронической почечной недостаточности, коллагенозах (узелковом периартериите), болезнях крови (геморрагическом капилляротоксикозе, эритремии), экзогенных интоксикациях (бактериальными, растительными и другими токсинами), свинцовой колике, аллергических заболеваниях. Болевые ощущения в подложечной области могут наблюдаться при остеохондрозе позвоночника, кифосколиозе, межреберной невралгии, поясывающем лишае, нейролюэсе (табетических кризах). Приступообразные эпигастралгии, сопровождающиеся рвотой, встречаются иногда при мигрени. Болевые ощущения в подлжечной области могут также служить проявлением различных неврозов психопатий.


Многообразие заболеваний, при которых может отмечаться болевой синдром в эпигастральной области, требует проведения тщательного анализа и детализации, выявления признаков, характерных именно для болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. В этом плане большую помощь оказывают уточнение локализации и иррадиации болей, выяснение связи возникновения болей с приемом пищи, оценка их характера и интенсивности, учет различных других критериев.


Считается, что «излюбленной» локализацией болей при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки является эпигастральная область; при этом боли, связанные с поражением тела желудка, проецируются обычно слева от срединной линии, а при поражении пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — справа от нее. При развитии патологического процесса в кардиальном и субкардиальном отделах желудка боли могут ощущаться в области мечевидного отростка грудины, а при поражении постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки — в правом подреберье. На практике, однако, приходится нередко сталкиваться с исключениями из этого правила, носящего порой лишь весьма общий характер.


В некоторых случаях боли при патологии желудка локализуютсяв области левого, а при поражении луковицы двенадцатиперстной кишки — правого подреберья. Иногда может наблюдаться атипичная локализация болей (например, в загрудинной области или слева от нее при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка; в поясничной или подлопаточной областях при внелуковичных язвах и др.). Атипичная локализация болей при¬водит нередко в таких случаях (особенно если не учитывается связь возникновения болей с приемом пищи) к постановке неправильного диагноза (ишемической болезни сердца, остеохондроза позвоночника и др.). Прободение язвы желудка (из-за затекания его содержимого в правую подвздошную область) может иногда симулировать острый аппендицит.
В то же время, оценивая обсуждаемые (как, впрочем, и все последующие) признаки болевого синдрома, характерные для заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, следует подчеркнуть, что поражения этих органов в клинической практике часто сочетаются у одного и того же больного с поражением пищевода, патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Не представляет большой редкости и сочетание заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с болезнями сердечно-сосудистой системы, позвоночника и др. Указанные обстоятельства делают порой оценку болевого синдрома при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки весьма сложной.


Определенную ценность в распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки имеет иррадиация болей. Так, при поражении кардиального и субкардиального отделов желудка может наблюдаться распространение болей в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. При язвах задней стенки желудка иногда отмечается иррадиация болей в левое подреберье. При поражении антрального отдела, пилорического канала и двенадцатиперстной кишки может встречаться иррадиация в область правого подреберья. У больных с пораже¬нием двенадцатиперстной кишки (особенно ее постбульбарного отдела) боли часто иррадиируют в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство. Подобное многообразие вариантов иррадиации болей при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки также может стать источником различных диагностических ошибок.


В ряде случаев появление ранее отсутствовавшей иррадиации болей свидетельствует о возникновении различных осложнений. Например, при пенетрации язвы в поджелудочную железу (или при прорастании ее опухолью желудка) присоединяется упорная иррадиация болей в поясничную область; при перфорации язвы иногда отмечаются сильные боли в плече (из-за раздражения диафрагмального нерва); при развитии перивисцерита прежде локализованные боли становятся более диффузными. Появление иррадиации болей у больных раком желудка часто свидетельствует о запущенности процесса.


Одним из наиболее характерных признаков болевого синдрома при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки является, как правило, его отчетливая связь с приемом пищи. Соответственно времени, прошедшему с момента приема пищи до возникновения болей, принято выделять ранние, поздние и «голодные» боли. Часто боли бывают связаны и с характером принимае¬мой пищи, усиливаясь (например, при язвенной болезни, хроническом гастрите) после приема острой, грубой пищи, алкогольных напитков и др. Диетические продукты могут, напротив, не вызывать болевых ощущений.


Ранние боли возникают спустя 30 мин — 1ч после еды, длятся в течение 1.5 — 2 ч, уменьшаясь и исчезая по мере эвакуа¬ции содержимого из желудка. Обычно ранние боли встречаются при поражении средней и нижней трети тела желудка. При лока¬лизации патологического процесса (язва, опухоль) в кардиальном и субкардиальном отделах, а также в верхней трети тела желудка возможно появление болевых ощущений сразу после приема пищи.


Поздние боли возникают спустя 1.5 — 3 ч после еды (усиливаясь по мере поступления кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку) и расцениваются как характерный признак дуоденита, а также антральных, пилорических и дуоденальных язв. У этих больных могут встречаться и «голод-
е» боли, появляющиеся через 6 — 7 ч после еды и исчезающие после приема пищи. «Ночные» боли чаще всего наблюдаются при язвенной болезни; они возникают в период с 11 ч вечера до 3 ч утра, близки по своему происхождению к «голодным» болям и также проходят обычно после приема небольшого количества пищи (сухарей, сахара, молока) или даже нескольких глотков воды. Закономерность появления болей через определенный промежуток времени после приема пищи объясняется прежде всего характером поражения (воспаление, язва), его локализацией (различные отделы желудка, двенадцатиперстная кишка), уровнем секреции хлористоводородной кислоты, ее связыванием буферными компонентами пищи, темпом эвакуации желудочного содержимого. На практике, однако, такой строгий ритм появления болей после приема пищи, а главное, четкая связь времени возникновения болей с характером поражения и его локализацией в желудке и двенадцатиперстной кишке наблюдаются далеко не всегда. Нередко при одном и том же заболевании (язва, опухоль, хронический гастрит), при одной и той же локализации поражения можно встретить разные варианты связи болей с приемом пищи. У одного и того же больного могут сочетаться несколько таких вариантов болей (ранние и «ночные», ранние, поздние и «голодные» и т.д.). Такое многообразие вариантов объясняется, по-видимому, различными индивидуальными показателями секреции хлористоводородной кислоты при одном и том же заболевании, различными нарушениями моторики, сочетанием нескольких заболеваний (например, гастрита, дуоденита, рефлюкс-эзофагита).


Важно, однако, что при развитии некоторых осложнений может исчезать прежняя связь болей с приемом пищи. Так, при перигастрите боли могут возникать сразу после приема пищи. При пенетрации язвы боли нередко становятся постоянными. Утрата связи болей с приемом пищи у больных язвенной болезнью желудка может явиться одним из симптомов малигнизации язвы.


Помимо связи болей с приемом пищи, в распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки известную роль играет связь болей с определенным положением тела, а также с физической нагрузкой. Больные с обострением язвенной болезни, например, лучше чувствуют себя, как правило, в горизонтальном положении. В то же время при локализа¬ции язвы на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки больные принимают иногда вынужденное положение (на животе, на боку, с подтянутыми к животу согнутыми ногами, сидя и др.). При гастроптозе боли также часто усиливаются в вертикальном положении, при ходьбе и физической нагрузке, уменьшаются в положении лежа. При перигастрите и перидуодените и возникают и усиливаются при резких движениях, сотрясении тела, поднятии тяжестей. В плане дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что четкая связь болей с положением тела (обычно вынужденным, неудобным, сохраняемым в течение длительного времени) может быть также одним из признаков болей корешкового происхождения (даже если они и локализуются в эпигастральной области).


Существенное диагностическое значение имеют характер болей и их интенсивность. Боли при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего ноющие. При остром гастрите, гастродуодените и других заболеваниях, при которых наблюдается спазм привратника, боли могут быть схваткообразными. Жгучие боли нередко свидетельствуют о попадании кислого желудочного содержимого в пищевод. Тянущие боли иногда вызывающие чувство тяжести в подложечной области встречаются при хроническом гастрите, гастроптозе. Колющие («прокалывающие») боли в подложечной области иногда отмечаются у больных неврозами.


Интенсивность болевых ощущений при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки бывает различной. При многих заболеваниях (гастродуодените, неосложненной язвенной болезни) боли отличаются обычно умеренной интенсивностью и не достигают той силы, которая, например, отмечается при почечной или печеночной колике. Интенсивность болей возрастает, как правило, при утяжелении состояния больных. Так, резчайшие, «кинжальные» боли, быстро распространяющиеся по всему животу, наблюдаются при прободении язвы, разрывах желудка. Сильные боли наблюдаются также при пенетрации язвы, флегмоне желудка.


Чрезвычайно интенсивные боли, требующие приема наркотиков, появляются при метастазах рака желудка и его прорастании в другие органы.


В то же время интенсивность болевых ощущений зависит и от многих субъективных факторов (типа высшей нервной деятельности больного, его психологического и эмоционального настроя). У пациентов молодого возраста боли обычно более интенсивные, чем у пожилых людей. Чувствительность к боли у различных людей, кроме того, очень индивидуальна. Известны случаи, когда больные с прободением язвы желудка самостоятельно приходили на амбулаторный прием. Больные с невротическими расстройствами, психопатическим складом личности могут иногда предъяв¬лять жалобы на «нестерпимые», «невыносимые» боли, на боли такой силы, «какой еще никогда в жизни не было», сопровождая при этом свои жалобы театральными позами и жестами. У таких больных нередко отсутствуют какие-либо серьезные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.


Важное диагностическое значение имеет периодичность появления болей. Такая периодичность с чередованием периодов болевых ощущений (длительностью от нескольких недель до 2— 3 мес) и хорошего самочувствия (продолжительностью от не¬скольких месяцев до нескольких лет), является характерным при знаком язвенной болезни и при этом нередко сочетается с сезонностью обострений (появление и усиление болей в весенне-осенний период и улучшение самочувствия летом). При других заболеваниях (перигастрите, перидуодените, пенетрирующей язве желудка и двенадцатиперстной кишки) может отмечаться, напротив постоянный характер болей, которые, однако, усиливаются после приема пищи, физической нагрузки и т.д.


В распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки помогает и оценка лекарственных препаратов, прием которых уменьшает или устраняет у пациента болевые ощущения. Так, уменьшению болей у больных гастродуоденитом и язвенной болезнью способствуют частое и дробное питание, применение тепла, антацидов, холино- и спазмолитических средств. Слабая эффективность данных препаратов отмечается при возникновении осложнений язвенной болезни, когда больные с целью улучшения состояния прибегают уже к частому приему анальгетиков (при пенетрации язвы), промыванию желудка (в случаях рубцово-язвенного стеноза привратника). В запущенных случаях рака желудка временное облегчение наступает лишь при применении наркотических препаратов.


Таким образом, тщательный анализ всех признаков болевого синдрома играет большую роль в правильном и своевременном распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя и оказывается иногда весьма трудным. Следует также помнить и о нередком отсутствии болей при тех или иных гастроэнтерологических здболеваниях. Такое безболевое течение часто встречается при хроническом гастрите. Возможны безболевые формы язвенной болезни, безболевое течение начальных стадий рака желудка. Данные обстоятельства указывают на необходимость детальной оценки не только болевого синдрома, но и диспепсических расстройств (рвота, тошнота, отрыжка и др.).


Консультации
  • 22.03.2015
    Игорь Петрович здравствуйте! Моему папе 5 марта была произведена Гастрэктомия с ЛАЭ по Д-2. Диагноз:...
    читать дальше...
  • 23.02.2015
    Здравствуйте! Подскажите какой прогноз заболнвания при диагнозе:В зоне исследования есть крупное образование...
    читать дальше...
  • 22.02.2015
    МНЕ 41 год. 13 лет НАЗАД УЗНАЛА О СВОЁМ ДИАГНОЗЕ "ВИСЦЕРОПТОЗ"-ОПУЩЕНИЕ ВСЕХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ...
    читать дальше...
Новости
  • 22.11.2010
    ЭНДОСКПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
    Современное совершенное видео-эндоскопическое оборудование японской фирмы Olympus EVIS EXERA позволяет сделать эндоскопическую диагностику как никогда точной и максимально комфортной для пациента
    читать дальше
  • 28.03.2007
    Проявления, диагностика и лечение разных форм рака желудка
    Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает 2 место после рака легких. Эта форма злокачественных опухолей является одной из главнейших, как среди мужчин, так и среди женщин, встречаясь у первых в 2 раза чаще.
    читать дальше
  • 21.09.2006
    Кратко о гастрите
    Гастрит - полиэтиологическое заболевание, обусловленное химическими, механическими, термическими и бактериальными причинами.
    читать дальше
2005 © www.gastriccancer.ru
Design, programming, content
and promotion by A4-design
Rambler's Top100   Рейтинг@Mail.ru A4-design